АТ к ТПО 5

распространенность, клиническая картина, диагностика, современные представления о целесообразности скрининга

На сегодняшний день гипотиреоз является наиболее часто встречаемым и наиболее изученным синдромом в эндокринологии. Тем не менее в диагностике и лечении этого состояния остается много вопросов, не имеющих однозначной трактовки. Поэтому среди ученых разных стран не ослабевает интерес к изучению различных аспектов гипотиреоза.

Определение понятия

Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тироидных гормонов в организме. Актуальность проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей различных специальностей обусловлена тем, что при дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки, развиваются тяжелые нарушения во всех без исключения органах и системах.

Как и недостаточность других эндокринных желез, деятельность которых регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, гипотиреоз подразделяется на первичный, вторичный и третичный. Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, развивающийся вследствие разрушения (удаления) щитовидной железы. Основными причинами приобретенного первичного гипотиреоза являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ), оперативные вмешательства на щитовидной железе, терапия 131I по поводу различных форм зоба.

По степени тяжести гипотиреоз классифицируется на субклинический, манифестный и осложненный.

Субклиническим гипотиреозом (СГ) обозначается легкая недостаточность щитовидной железы, при которой определяется изолированное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного тироксина (св.Т4) в крови [1, 2, 16, 17, 24, 36, 37, 69].

Под манифестным гипотиреозом подразумевается недостаточность функции щитовидной железы, при которой выявляется повышенный уровень ТТГ и снижение уровня свободного Т4. В большинстве случаев при этом удается выявить той или иной выраженности симптомы гипотиреоза.

Об осложненном гипотиреозе говорят в ситуации, когда гипотиреоз привел к тяжелым соматическим или неврологическим расстройствам, таким как кретинизм, сердечная недостаточность, полисерозит, микседематозная кома и др. В настоящее время такие состояния практически не встречаются, поэтому многие авторы выделяют лишь субклинический и манифестный гипотиреоз.

Распространенность гипотиреоза

По данным эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность гипотиреоза достигает 10—12%. Следует отметить две основные закономерности, присущие этому заболеванию: 1) частота гипотиреоза возрастает с увеличением возраста обследуемых; 2) среди женщин гипотиреоз встречается значительно чаще, чем среди мужчин [12]. Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2—2% [1].

Распространенность СГ, по данным различных исследователей, колеблется в широком диапазоне: 4—10% в общей популяции и 7—26% у пожилых людей [12, 23, 25, 36, 57, 64].

По результатам крупного, выполненного на высоком уровне Викгемского исследования с периодом наблюдения 20 лет, распространенность субклинического гипотиреоза составляет 4—5% среди женщин 18—44 лет, 8—10% среди женщин 45—74 лет и 17,4% среди женщин старше 75 лет. Среди мужчин распространенность СГ составляет 1—3% у лиц в возрасте 18—65 лет и 6,2% — старше 65 лет [64].

Согласно результатам Фремингемского исследования (1985), в котором обследовано 2 139 человек (892 мужчин и 1 256 женщин) старше 60 лет, у 10,3% (5,7% мужчин и 13,6% женщин) регистрируется повышенный уровень ТТГ (>5 мМЕ/л) [57]. В исследовании, выполненном в штате Колорадо (США), повышенный уровень ТТГ (>5,1 мМЕ/л) выявлен у 9,5% из 25 862 обследованных [12].

Частота субклинического гипотиреоза среди женщин, по данным Роттердамского исследования, составляет 10,8% [23].

J.G. Hollowell et al. в рамках проекта NHANES III протестировали 17 353 жителей США в возрасте от 12 лет и старше с целью выявления распространенности нарушений функции щитовидной железы (ЩЖ). Из исследования в дальнейшем были исключены 4,7% обследованных в связи с диагностированными заболеваниями ЩЖ. Среди остальных гипотиреоз был диагностирован в 4,6% случаев, причем чаще среди белого населения (5,1%), чем у чернокожих жителей США (1,7%). Распространенность патологии увеличивается от 2% в возрасте 30—39 лет до 12% в возрасте 70—79 лет [25].

Диагностика

Антитела к тиреопероксидазе (Ат ТПО)
Определение антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) является чувствительным тестом для выявления аутоиммунного поражения щитовидной железе. Фермент тиреоидная пероксидаза, находящийся в тканях железы, участвует в синтезе гормонов тироксина Т4, трийодтиронина Т3. Появление в крови микросомальных антител (анти-ТПО) является первым признаком аутоиммунного тиреоидита Хашимото, диффузного токсического зоба (болезни Грейвса). Наличие антител к ТПО в сыворотке крови беременной женщины указывает на риск развития послеродового тиреоидита, что может привести и к гипертиреозу новорожденного и нарушению его развития.

Т4-общий (Тироксин )

  1. является основным тиреоидным гормоном, секреция которого в десятки раз превышает образование Т3; большая часть циркулирующего в крови тироксина в результате дейодирования превращается в более активный трийодтиронин; процесс дейодирования представляет собой важный механизм регуляции выработки активного гормона самой клеткой 
  2. в подавляющем большинстве случаев при клинически выраженном гипертиреозе содержание Т4 в крови повышено, а при гипотиреозе снижено, но в некоторых случаях (например, при субклиническом гипер- или гипотириозе) общий Т4 остается в норме, тогда как уровень свободного изменяется в несколько раз; поэтому диагностически важным является определение именно свободного Т4 
  3. референс – значения: 62,68 – 150,83 нмоль/л 
  4. интерпретация результатов: исследование является количественным

Т4 свободный (тироксин свободный) вырабатывается фолликулярными клетками щитовидной железы под контролем ТТГ (тиреотропного гормона). Является предшественником Т3. Повышая скорость основного обмена, увеличивает теплопродукцию и потребление кислорода всеми тканями организма. Увеличивает потребность организма в витаминах, стимулирует синтез витамина А в печени.

При лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы в обязательном порядке проводится анализ на тиреотропный гормон (ТТГ). Кроме того, выполняются следующие анализы:

1. Анализ на тироксин свободный (Т4 свободный, Free Thyroxine, FT4)

Его нормы таковы:

  • Взрослые: 9,0 - 22,0 пмоль/л
  • Беременность, I треть: 10,3-24,5
  • Беременность, II и III треть: 8,2-24,7
  • Оценка результата: повышение уровня Т4 – гиперфункция щитовидной железы. Снижение Т4 – гипофункция ЩЖ.

АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) – также группа антител, но вырабатываются они на тиреоглобулин, белок-предшественник гормонов Т3 и Т4. Определение АТ-ТГ тоже важно в диагностике аутоиммунных процессов.

Если анализ выявляет повышенное содержание антител, это указывает на природу нарушения и намекает на возможные способы лечения, что очень полезно. Подобное наблюдается при аутоиммунном тиреоидите и диффузном токсическом зобе.

ТТГ (тиреотропный гормон) – последний из определяемых показателей. Это вещество вырабатывается не в щитовидной железе, а в мозге (если точнее – в гипофизе), и управляет ее работой. Выше мы уже упоминали о существовании подобных соединений.

Нормальная выработка ТТГ позволяет поддерживать в организме оптимальный гормональный баланс. Если бы его не было, щитовидная железа бесконечно продуцировала бы гормоны по мере поступления йода в организм и переходила в состояние покоя в его отсутствии, а ТТГ ее сдерживает или стимулирует, обеспечивая стабильность работы.

У здоровых, если железа функционирует слишком активно, гипофиз вырабатывает ТТГ в сниженных количествах, в ответ на что она замедляет синтез гормонов. Когда же функция щитовидной железы угасает, ТТГ образуется в повышенных объемах, что заставляет ее усиленно секретировать Т3 и Т4. Изменения в уровне тиреотропного гормона могут возникать как при патологии железы, так и при нарушениях со стороны головного мозга (например, опухолях гипофиза).

Нормы основных показателей

Для чего определять АТ-ТПО во время беременности?

pregnancy

Во время беременности уровень АТ-ТПО позволяет примерно предсказать риск развития послеродового тиреоидита. У женщин с наличием АТ-ТПО этот риск в два раза выше, чем у женщин без этих антител.

Послеродовой тиреоидит развивается у 5-10% женщин после родов. При этом щитовидная железа разрушается под действием антител, развивается деструктивный тиреотоксикоз. В большинстве случаев после этого функция щитовидной железы полностью восстанавливается. Но у 20-30% женщин развивается гипотиреоз.

Также по некоторым рекомендациям определение уровня АТ-ТПО показано при повышении ТТГ во время беременности более 2,5 мМЕ/мл. Их повышение является как бы дополнительным поводом к назначению левотироксина на время беременности. Однако, в настоящее время, в соответствии с новыми рекомендациями Американской Тиреодологической Ассоциации, определение уровня АТ-ТПО не является обязательным перед назначением заместительных доз левотироксина во время беременности.

АТ-ТПО и аутоимунный тиреоидит (АИТ)

Тиреоглобулин – это специфический белок коллоида клеток тиреоидной железы.

Высокий уровень вещества свидетельствует о разрушении тиреоцитов. Например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите, подостром тиреоидите и т. д.

Появление тиреоглобулина в крови после радикального лечения свидетельствует о рецидиве заболевания (онкология тиреоидной железы).

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)

В норме антитела к тиреоглобулину вне определяются или выявляются в низкой концентрации (до 100 мЕд/л).

АТ-ТГ – это иммуноглобулины направленные против белка коллоида тиреоцитов.

Повышение концентрации антител к тиреоглобулину встречается при всех аутоиммунных болезнях тиреоидной железы.

Анализ на антитела к ТПО достаточно сдать всего один раз. Некоторые эндокринологи ошибочно полагают, что после назначенного лечения стоит перепроверить показатель для оценки его динамики. Однако это неправильно, поскольку данный показатель служит лишь для опровержения или постановки диагноза, но ни в коем случае - для оценки того, насколько эффективно проводимое лечение. 

На этом у меня всё! Свои вопросы, как всегда, задаём в комментариях к статье. До встречи!

Melnichenko

14.07.2010, 19:43

ТО есть ваши планы- проводить ЭКО в условиях риска рецидива тиротоксикоза , чтобы снизить шансы полученного дорогой ценой ребенка на выживание , а чтобы с мозгом было похуже , получать пропицил заранее , пока еще нет явного тиротокискоза ?

И вы спорите со мной до посинения , хотя в перспективе у Вас еще цикл ВМИ ( менее проблемного и более дешевого вмешательства )?

Может быть , все -таки примем следующий вариант - резвость сперматозоида - чудесная вещь , но задайте врачу вопрос о возможности
1/ иммунологического бесплодия
2/ выявляемых ТОЛЬКО при электоронной микроскопии аномалиях спермы

Скажите , что у Вас есть несколько месяцев для выяснения возможности рецидива, и при успехе ВМИ Вы ГАРАНТИРУЕТЕ себе и доктору , что Вы будете работать с ОЧНЫМ врачам, знающим , как отличить гестагенный тиротоксикоз от рецидива ДТЗ и как нзаначиить и как ответить пропицил и когда это сделать

При возникновении беременности в цикле ВМИ ОЧНЫЙ доктор берет на себя отвественность за ведение рецидива тиротоксикоза , при её отсутствии Вы узнаёте о наличии / отсутствии рецидива, получаете ответ на мои два вопроса и принимаете решение о йоде при реццидиве - а при эутипрозе идете на ЭКО
У меня в голове не укладывается идея идти на ЭКО в условиях дополнителных рисков ( отнюдь не по влиянию ЭКО на железу , там просто черт ногу сломит , но это уж вы с тем очным докторм который будет вам помогать в беременность и решайте )


vasilissa

14.07.2010, 20:17

Галина Афанасьевна, спасибо. Правда спасибо, что уделяете мне столько своего времени (правда, боюсь даже спросить, КАК Вам удается при Вашей занятости, отвечать стольким людям :)) Таким образом, я сейчас повторно иду на ВМИ, при положительном исходе, иду сдавать гормоны ЩЖ + ТТГ сразу, не теряя времени. И далее по ситуации. Скажите, пожалуйста, гипотетически, а главное ПРАКТИЧЕСКИ Вы бы могли стать тем самым ОЧНЫМ врачом, который вел бы меня во время беременности? а если результата ВМИ не будет, все равно пойду проверять гормоны, и опять же по ситуации. Если гормоны ЩЖ будут в норме, ждем дальше?


vasilissa

14.07.2010, 20:18

совсем забыла написать, те два вопроса своему врачу я обязательно задам :)


vasilissa

14.07.2010, 20:24

и еще одно уточнение (вдруг пригодится) - я сдавала анализ крови на антиспермальные антитела - все в норме


Melnichenko

14.07.2010, 21:31

Чудесно - одной проблемой меньше, осталось распределить время и деньги и исключить более редкие формы


vasilissa

14.07.2010, 22:19

Скажите, пожалуйста, гипотетически, а главное ПРАКТИЧЕСКИ Вы бы могли стать тем самым ОЧНЫМ врачом, который вел бы меня во время беременности? [/QUOTE]

могли бы? :bn:


Melnichenko

15.07.2010, 07:25

Скажите, пожалуйста, гипотетически, а главное ПРАКТИЧЕСКИ Вы бы могли стать тем самым ОЧНЫМ врачом, который вел бы меня во время беременности?

могли бы? :bn:[/QUOTE]

Конечно , нет - у меня слишком много обязанностей других и лЕЧЕЩИМ врачом иметь члена - корр РАМН и директора - это уж очень круто


vasilissa

15.07.2010, 07:35

понятно, будем значит искать...


Anna_Shvedova

31.10.2010, 22:03

Скопируйте свое сообщение в отдельную тему, пожалуйста, это я удалю. И заодно напишите там. Вот два УЗИ, в заключении которых высказывается предположение об опухоли. И что, не была проведена пункция подозрительных узлов?
Если нет, то не торопитесь. Многоузловой зоб в сочетании с низким уровнем ТТГ - показание для сцинтиграфии.
Пока непонятно, есть ли показания к операции.


vasilissa

24.12.2010, 16:53

очень нужно Ваше мнение. беременность, 8-я неделя, по узи ставят двойню. сдала анализы щитовидной железы - Т3 св 5,2 (2,6-5,7), Т4 св - 16,5 (9,0-22), ТТГ - 1,54 (0,4-4), ат к рецепторам ТТГ 1,35 (меньше 1 - отриц, 1,1-1,5 - сомнительный, больше 1,5 - положительный). вопрос что делать? к своему эндокринологу иду в понедельник.


Melnichenko

24.12.2010, 17:04

КАк что делать? Вынашивать. ПОздравляем. Полной ремиссии ДТЗ не было ( были какие-то шероховатости с ТТГ к концу лечнеия - но забеременели Вы на эутирозе и тепреь просто нужен контроль ТТГ и св т4 разх в триместр ( если клиника не заставит сделать чаще ) и АтрТТГ в третьем триместре


vasilissa

24.12.2010, 17:59

спасибо за ответ :)


vasilissa

24.12.2010, 20:30

Галина Афанасьевна, совсем забыла уточнить:
1) ат к р ТТГ теперь нужно сдавать ТОЛЬКО в третьем триместре?
2) то, что они сейчас в сомнительном диапазоне не говорит о каких-либо угрозах для плода?
3) АТ ТПО сдавать вообще не надо за всю беременность?
4) есть ли в Москве роддома, где рожают женщины с подобной патологией (ведь надо будет брать анализ крови у детей, верно?)

Нормальное значение: титр < 1:100.

Повышенное значение возможно при: аутоиммунном тиреоидите Хашимото (в 90 % случаев); болезни Грейвса (около 70 % пациентов); другой аутоиммунной патологии (системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунный гепатит и др.); некоторых более редких заболеваниях; у 5—10 % здоровых пациентов, без признаков заболевания.

Антитела к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ)

Обычно этот анализ назначается для:

  • проведения дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, сопровождающиеся гипертиреозом;
  • выявления тиреотоксикоза в период беременности;
  • дифференциальной диагностики гипертиреоза у новорожденных;
  • контроля проводимого лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

Норма этих антител: менее 1,0 Ед/л. Повышение значений АТ к рТТГ возможно при болезни Грейвса (выявляется у 85—95 % пациентов) и при различных воспалениях щитовидной железы (тиреоидитах).

Наверх